De VICTAS-trial: vitamine C, hydrocortison en thiamine en discussie over ‘evidence’

De resultaten van de VICTAS-trial zijn op 23 februari gepubliceerd in het vakblad JAMA
De conclusie luidde dat de combinatie-behandeling met vitamine C, thiamine en hydrocortison (ook de HAT therapie genoemd) niet significant het aantal dagen beademing en behandeling met bloeddrukverhogende medicatie verbeterde. Lees het artikel hier.

Zoeken we hoe vitamine C wél kan helpen of vooral: hoe het niet kan helpen? Gemiddelde tijd tot toediening na begin orgaan-falen: 14,7 uur
Voor degenen die zich alleen willen baseren op Randomized Controlled Trials zouden de resultaten van de VICTAS-trial een nieuwe onderstreping kunnen zijn van hun eventuele scepsis rond vitamine C. Het onderzoek kent immers een ‘negatieve conclusie’: geen significant verschil. Voor wie echter, op grond van eerdere grote onderzoeken en de praktijk (o.a. die van de FLCCC), alsmede de rationale van vitamine C, blijft geloven in de voordelen van vitamine C resp. de combinatie-therapie, biedt dit onderzoek toch een aantal belangrijke gegevens die mogelijk een indicatie geven waarom de therapie zo weinig effect sorteerde. Zo blijkt dat de helft van de patiënten de eerste dosis van de therapie pas na 16 uur of meer toegediend kreeg. In totaal kreeg zelfs driekwart van de patiënten niet binnen 9 uur na het ontstaan van orgaan-falen de therapie toegediend. De gemiddelde tijd tussen het ontstaan van orgaan-falen en toediening van de therapie was: 14,7 uur. Bovendien moest de studie eerder afgebroken worden waardoor de resultaten veel minder zicht gegeven op de werkzaamheid van de therapie. In de gedetailleerde analyse staat dat de kans op overlijden na 30 dagen in de behandelde groep 17% lager lag dan in de controle-groep, ook al ontbreekt een statistisch verband tussen de behandeling en de tijd van overlijden, een verband dat misschien ook niet te leggen was omdat de studie minder uitgebreid was dan aanvankelijk bedoeld. Maar nog belangrijker is het volgende: dit onderzoek, dat in feite de zoveelste ‘herhaling van zetten’ is qua dosering en tijdstip van vitamine C/HAT-toediening roept voor de hele medische wereld en ook onze samenleving de vraag op wat dergelijke (qua opzet sterk op elkaar gelijkende) onderzoeken toevoegen aan de medische zorg voor patiënten?

Editorial veelzeggend
Veelzeggend is het schrijven van de redactie van JAMA in deze zelfde editie, getiteld:”Making evidence matter” waarin je tussen de regels door leest hoe deze voortgaande reeks RCT’s de discussie oproept over de vragen hoe we in de toekomst verder willen omgaan met het vergaren van bewijs. In dit ‘Editorial’ wordt ook verwezen naar het artikel van Deaton en Cartwright, Understanding and misunderstanding randomized controlled trials, en wordt gesteld: “So, how can intensivists, other clinicians, and researchers make evidence matter in sepsis? To begin, an inflexible approach that holds fast to one piece of evidence vs another is not productive. Rather, the “cumulative science” approach proposed by Deaton and Cartwright should be considered, which reconciles average treatment effects from randomized trials with existing information, including from observational studies and theory.” Een veelzeggende boodschap. In het genoemde artikel van Deaton en Cartwright wordt gesteld dat “Yet without the structure that allows us to place RCT results in context, or to understand the mechanisms behind those results, not only can we not transport whether ‘it works’ elsewhere, but we cannot do one of the standard tasks of economics, which is to say whether the intervention is actually welfare improving. […] Perhaps paradoxically, unless we are prepared to make assumptions, and to say what we know, making statements that will be incredible to some, the credibility of the RCT does us very little good.”